本人

情况

姓名

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出生年月

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所在班级

身份证号码

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上一年度

学业成绩

总课程数目______门，平均GPA_____，本专业排名_____名

优秀（85分及以上）数目_____门，占全部课程百分比_____

良好（75分及以上）数目_____门，占全部课程百分比_____

思想道德和

综合能力情况简介

申请理由：

申请人签名： 年 月 日

系推荐意见：

（公章） 年 月 日

学校审核意见：

（公章） 年 月 日